廖华君医生的科普号

黄菊惠  廖华君现代医学治疗恶性肿瘤的放疗、化疗等手段，在中医看来，相当于火毒之邪，肿瘤患者经过放、化疗术后，血耗津伤，脏腑功能失调，气血津液失常，机体正气虚衰，抗邪无力，故称为“虚人”。因其“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”，腠理者，少阳之分也，故张仲景在《伤寒论》中提到虚人易少阳本经受邪。少阳枢机不利，治当以和解为主。《伤寒论》六经中的太阳，主一身之表，如若虚人感受外邪，则太阳首当其冲，营卫不和，卫外失职，正邪交争，有啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、汗出、头痛、脉浮缓等症状。若数日未愈，腠理空虚，邪入少阳，演变为太阳少阳并病，表现为发热、微恶风寒、四肢骨节烦疼、微呕、心下支结等，但症状均较轻微，故治宜调和营卫，和解少阳，方选柴胡桂枝汤。五苓散首载于《伤寒论》，描述其适用证的条文有一：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”外邪循经入腑，影响膀胱气化功能，水气内停，则表现为发热、渴欲饮水、小便不利。《金匮要略》谈及此病治则为：“病痰饮者，当以温药和之”，故治宜温化水饮。五苓散证还易波及脾土，脾喜燥恶湿，易为湿困，脾转输津液功能失常，又可加重痰饮内停的症状，当重视健脾利水。五苓散为苓桂术甘汤去甘草，加泽泻，猪苓而成，故既有温阳健脾之功，又可起淡渗利尿之用，实为膀胱气化之剂。《素问·灵兰秘典论篇》提到小便是否通畅有力取决于膀胱气化功能，“气化则能出矣”，故小便不利，兼有微热，消渴，纳差，脉浮者，宜选五苓散。肿瘤患者经放、化疗后，本为“虚人”，此时极易感受外邪，如果又经失治、误治后，邪易传入少阳，但此时太阳表邪未完全解除，从而形成太阳少阳并病的病证，出现往来寒热，微恶风寒，自汗，头痛，胸胁胀满的表现。木不疏土，横逆犯胃，失其和降，则默默不欲饮食。太阳表邪内传太阳膀胱之腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，形成太阳经腑同病。水津不能蒸布于上，则烦渴欲饮；水气无法通利于下，则小便不利；饮阻清阳，则头晕；脾土受水湿所扰，水谷精微无法疏布全身，使机体乏力，纳差。此时病机较为复杂，太阳经腑同病，太阳少阳并病，因此，治疗可予柴胡桂枝汤合五苓散，疏邪透表，和解宣利，健脾温阳，使经腑之邪同祛，太阳少阳病邪共解，则诸症自除。验案举隅：患某，男性，65岁。2021年3月9日初诊。主诉：发热3天。患者因3天前受凉后出现发热、咽痛，最高体温为38.5度，发热门诊查新冠核酸阴性，予咽炎饮治疗后咽痛好转，然发热未解，今日体温37.3度，仍怕冷，自觉下肢冷甚，不欲食饮，口干喜饮（鼻咽恶性肿瘤放化疗后一直口干），无咳嗽，大便3日未解，夜间有汗，白天汗少，全身疲乏，头晕，小便力弱，无尿频尿急尿痛，咽红，双侧扁桃体无肿大。舌质红绛，苔轻度黄腻而干，脉宽缓少力，右寸浮，沉取皆不足。治法：解表达邪，和解枢机，温阳利水。方拟柴胡桂枝汤合五苓散。处方：北柴胡30克，黄芩10克，法半夏10克，党参15克，大枣35克，甘草5克，桂枝10克，白芍10克，茯苓20克，猪苓20克，泽泻30克，白术15克，生姜3片。共3剂，水煎服，每日2次，早晚饭后1小时温服。3月12日二诊：患者自诉服上药1剂后发热消失，怕冷、不欲食饮明显好转，现觉全身疲乏，大便解之困难，大便质软，肠鸣，无腹胀，稍有头晕，小便力弱，舌质红绛，苔轻度黄腻而干，脉右滑数，力可，右寸已不浮，左脉滑数。方拟参苓白术散加减。处方：白术45克，炒白扁豆15克，党参15克，茯苓15克，莲子10克，炙甘草5克，火麻仁15克，白芍20克，姜厚朴5克，麸炒枳壳15克，赤芍10克。共7剂，水煎服，每日2次，早晚饭后1小时温服。随访：服药后诸症明显好转。按：患某为老年男性，因受凉后出现低热，怕冷，脉浮，夜间汗出等风寒表虚证，又有口干，默默不欲饮食的少阳证，本应选用柴胡桂枝汤以和解少阳，解表达邪。但患者又有乏力，不欲饮食，小便力弱，苔微黄腻等太阴脾虚，湿邪内阻，膀胱气化不利的表现，故合五苓散，既可健脾利湿，还能疏表散邪，解除太阳表证。二诊时患者已退热，但仍有全身疲乏，便秘，大便质软，脉滑数等现象，考虑外邪已除，现为脾气虚夹水湿证，需补脾行气，渗湿润肠，故选参苓白术散加减。以四君子汤益气，以白扁豆、莲子为臣，益气祛湿，去温热之陈皮、砂仁等药，以防助热之弊，换以润肠通便之火麻仁、下气祛湿之厚朴和枳壳，以及性寒养血之白芍和赤芍。一诊重于祛邪外出 ，二诊重于调理善后，故患者病愈而不损正气，是为良法。

失眠是临床上的常见病症，中医称为不寐病，可为独立病症，更多是属于某病的伴发症状（如消化道疾病、精神神经类疾病、心血管疾病、内分泌疾病等）。除了辨病治疗，积极治疗原发病外，中医通过辨证论治，综合调治，可达到较为理想的效果。《黄帝内经》认为“心者，君主之官，神明出焉”，因此，心脏主管人体的精神、情志，众多失眠的患者可考虑从心论治。临床常见的证型为心炎亢盛证，可引起入睡困难，多梦，说梦话，心烦意乱，坐卧不宁，伴有口干口苦，喜饮，口舌生疮，小便黄，舌尖红，苔黄，脉寸劲数有力等临床表现，临床可选用导赤散、栀子豉汤、黄连解毒汤、黄连温胆汤等处方进行治疗。但有时患者病机较为复杂，则需要兼顾考虑，而在兼顾时余，又不可过于求完备，须有主症，抓主要病机，重点解决，余症则砉然而解。如下面的医案：验案举隅：周某某  男  29岁 2022.9.30  九月初五  秋分后7天  周五入睡困难2月余，伴有眠浅，梦多，易醒，偶有口干口苦，食冷食大便易稀，舌质红，苔中后部轻度黄腻，脉左寸弦郁劲有力，余软。清宫汤+栀子干姜汤玄参10  麦冬10  水牛角（先煎）15  莲子心5  连翘10淡竹叶5  干姜15  栀子5  麸炒苍术20  泽泻10茯神207剂2022.10.14  九月十九  霜降后6天  周五  服药后入睡明显好转，眠浅、梦多、易醒明显好转，偶有口干口苦，食冷食大便易稀，易上火，舌质红减轻，苔中后部稍黄腻，脉左寸弦郁劲有力减轻，余软。清宫汤+栀子干姜汤玄参10  麦冬10  水牛角（先煎）15  莲子心5  连翘10淡竹叶5  干姜15  栀子5  麸炒苍术20  泽泻10茯神30  莲子157剂随访：服药后睡眠恢复正常。按语：患者周某某，主症表现为：入睡困难，眠浅，梦多，偶有口干口苦，舌质红，苔中后部轻度黄腻，脉左寸弦郁劲有力，此为心火亢盛；又有食冷食大便易稀，表明脾阳亏虚。此时宜清心而温脾，方选清宫汤+栀子干姜汤，再加苍术运脾化湿，泽泻利水，茯神利水安神，诸药可上清心火，中温脾胃，下利水湿，实为精良配伍，故效极佳。 （以上中药与剂量，需要在专业中医师指导下方可使用）（南方医科大学南方医院中医内科/廖华君医师原创，转载请注明出处）

【摘要】  张仲景治疗痰、饮、水、湿病具有共性，选方治疗形成了分部位、分表里、分三焦的特色，落实到具体的药物上，则有明显的分层次用药的特征。邪在表皮、腠理、毛窍兼表实者，主选麻黄，以宣通卫表、透达腠理、开泄毛窍；邪在表皮、皮下、肌肉兼表虚者，主选黄芪，以祛除肌表之水气兼实表；邪在肌肉，主选白术，以建中气而利水；邪在关节、筋骨，主选附子，以壮元阳、化水气；邪在表皮、皮下、肌肉、筋骨，皆有脉络贯通，故选桂枝，以通阳气、和营气、温经脉而令水邪自消。因此，通过研究张仲景分层次用药的规律，可为临床治疗痰、饮、水、湿诸病提供更为精准的选药依据，提高临床疗效。【关键词】  痰饮；水湿；层次；方药；张仲景痰、饮、水、湿，在病理本质上其实一致，皆为阴邪致病，皆为水气之衍生变化。关于水液的代谢过程，《素问·经脉别论》有精辟的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。特别需要指出的是，水液代谢的每一个环节皆不离阳气的温化、蒸腾及布散作用[1][2]。当脏腑的阳气功能温化无力时，水的代谢即可出现异常，不归正化而成为痰、饮、水、湿等病理产物。总而言之，痰、饮、水、湿分则为四，合则为一，即所谓“一源而四歧”。就其形质而言，湿为水的汽化状态，弥散而无形；水为湿的聚合状态，清澈而澄明；痰与饮是介于水、湿之间的状态，也可以理解为似水中掺杂，稠浊者为痰而近于湿，清稀者为饮而近于水[3]。《伤寒论》以六经为纲，统领万病，并没有专篇论述痰、饮、水、湿等疾病，然而，太阳病篇之大小青龙汤、五苓散、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等苓桂剂，阳明病篇之吴茱萸汤，少阳病之柴胡桂枝干姜汤，太阴病篇之理中丸，少阴病篇之真武汤、附子汤、麻辛附汤、麻附甘汤，厥阴病篇茯苓甘草汤等，皆为此类疾病为设。《金匮要略》则有3个专篇论述痰饮水湿病，分别为痉湿暍病篇、痰饮咳嗽病篇、水气病篇，乃至呕吐哕下利病篇、肺痿肺痈咳嗽上气病篇等皆有此类方证的论述。1.《黄帝内经》中机体组织结构的层次观念万物可划分阴阳，机体可划分表里。表里既分，机体层次则井然有序。早在《黄帝内经》时代，医家已发现人体组织器官之间的分工、联系以及层次上的划分，《灵枢经·经脉》云：“黄帝曰：人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行”，认为人体的骨骼为全身的支柱，起着支撑架构的作用，脉道通行周身，起着营养濡润的功能，筋具有坚劲刚强之性，如同绳索一般约束着骨骼，而肉如同墙壁，护卫内在的脏腑、筋骨、血脉，皮肤则为最表，包裹于肉之外，其上长有毛发。由此大致推理可知，骨、脉、筋、肉、皮之中，骨骼为最里，筋约束于骨之外，肉包裹筋、骨，皮肤为最表，脉道表里内外上下均可贯穿，无所不至。因此，在治疗方面，先贤们认为医者当以邪气在表浅阶段时予以祛除，防止其深入，如此方为上工，原文云：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”，此段经文亦指出机体由表到里之层次之不同（皮毛、肌肤、筋脉、六腑、五脏）。可见，在《黄帝内经》时代，医家已有明确的机体组织器官在层次方面的划分。2.痰、饮、水、湿病分层次用药特色张仲景在针对痰、饮、水、湿病治疗的用方选药方面，吸收了《黄帝内经》关于机体组织器官表里层次的生理知识，具有明确的分层次用药的特点，兹就于此，详述如下，与诸同仁商榷，望方家斧正。2.1 表皮、腠理、毛窍---麻黄《黄帝内经》治疗水肿的三大法：开鬼门、洁净府、去菀陈莝，其中开鬼门的代表药即为麻黄，《神农本草经》云：“麻黄，苦温，主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”，麻黄性辛温，微苦，其茎形似脉络、骨节，为肺家专药。其气味轻清，能彻上彻下，彻里彻外，在里可使精、血、津液流通畅达，在表则可使骨节、肌肤、汗孔不闭，入足太阳膀胱经，为开太阳发表之重药[4]。日本汉方医古方派代表医家吉益东洞先生亦认为麻黄主治“喘咳、水气”。仲景运用麻黄治疗痰、饮、水、湿颇为常见，代表方有大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、小青龙汤、麻黄加术汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻杏苡甘汤，且大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤中的麻黄用量最大，为6两，最具代表性。大青龙汤主治“溢饮”，越婢汤主治“风水”，越婢加术汤主治“里水”（实则为“皮水”）[5]，皆以6两的麻黄为君药，取其宣通卫表、透达腠理、开泄毛窍的功用[6]，开泄毛窍即为发汗，令痰、饮、水、湿从汗孔而解；透达腠理即为宣通三焦，《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也”，三焦为水液运行的通路，腠理透达，即可令三焦气机通畅，使机体内部的痰、饮、水、湿排泄顺畅。甘草麻黄汤主治“皮水”，射干麻黄汤主治“咳而上气，喉中水鸡声”，厚朴麻黄汤主治“咳而脉浮”，3方麻黄皆为4两；小青龙汤主治“心下有水气”，麻黄加术汤主治“湿家身烦疼”，2方麻黄皆为3两；麻杏苡甘汤主治“风湿”，用量为半两。细究以上诸方，可以发现麻黄用于溢饮、风水、皮水、咳喘、水气、风湿诸病，从病位角度分析，皆属肌表、肺卫，基本上不涉及内里（唯一涉及内里的方证为“麻黄附子汤证”，其中以附子温里除寒湿，麻黄开透肤表，宣畅三焦，令表里俱通，里水易散）；从虚实角度分析，当为表实，为肌表、腠理的闭塞，表虚者不用麻黄（表虚之风水、风湿代表方为防己黄芪汤）。2.2 表皮、皮下、肌肉---黄芪后世医家大多认为黄芪为补气、升阳、固表、止汗之品，其实张仲景在《伤寒杂病论》中运用黄芪，大多取其散水气之功效。《神农本草经》云：“黄芪，甘，微温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”，《本经》认为黄芪主治当为皮肤肌肉方面的疮疡病，兼有补虚之功。吉益东洞深研仲景运用黄芪的诸多方药之后，更是直接指出黄芪“主治肌表之水也，故能治黄汗、盗汗、皮水，又旁治身体肿或不仁者”“审仲景之处方，皆以黄芪治皮肤水气，未尝言补虚实表也”。张仲景治疗痰、饮、水、湿病，运用到黄芪的经方亦颇为常见，治疗黄汗之芪芍桂酒汤（黄芪5两）、桂枝加黄芪汤（黄芪2两），皮水之防己茯苓汤（黄芪3两），风湿、风水之防己黄芪汤（黄芪1两1分）。黄汗乃为水气由汗孔侵入肌表，卫闭营郁，营中郁热，湿热交蒸而成，故以桂枝、白芍调和营卫，苦酒泄营阴之郁热，关键是用黄芪祛除肌表之水气。细究以上诸方，可以发现黄芪用于黄汗、皮水、风湿、风水诸病，其病位较浅，为水气、水湿居于表皮、皮下、肌肉之间，如芪芍桂酒汤证之病因乃为“水从汗孔入得之”，可知其水湿侵入皮肤表层；桂枝加黄芪汤证之“如有物在皮中状”，防己茯苓汤证之“四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者”与防己黄芪汤证之“脉浮，身重，汗出”，可知其水气在皮下及肌肉。根据黄汗、皮水、风湿、风水诸病的临床表现以及黄芪的性味功用，可知运用黄芪的指征当为痰、饮、水、湿积滞于表皮、皮下、肌肉，且表虚有汗，表闭无汗则不可用黄芪。2.3 肌肉---白术白术，《神农本草经》记载为：“味苦温，主风寒，湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食”。《本经》认为白术对风寒湿之邪具有极佳的治疗作用，因此把“主风寒，湿痹，死肌”放于前3位主治之中，其气温味甘苦而辛，甘能补中，苦能燥湿，温能和中。其药性内入脏腑，补脾胃而建中气；外走肌肉，以燥水湿、散水气[4][7]，故可治疗《本经》所言“湿痹，死肌，痉，疸”等因湿、水、饮所致诸症。《药征》直接指出白术的利水之功：“术，主利水也”。《本经疏证》亦云：“白术治眩，非治眩也，治痰与水耳”。细研仲景临床运用白术诸方，发现取其利水功效居多，如“心下有支饮，其人苦冒眩”之泽泻汤（白术2两），以及“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作”之枳术丸（白术2两），以上2方各仅有2味药，可以明确地发现白术具有极佳的利水饮之功，尤其是枳术丸，因枳实并无利水之力，然此方却可治疗面积如盘大的水饮，足见此功非白术莫属。又如治疗“风湿相搏，身体疼烦”之白术附子汤（白术4两），服药1次后患者身如痹，服1剂尽，其人如冒状，仲景云：“勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两”，附子善祛骨节之寒湿，白术善祛肌肉之寒湿，附子配白术，何以云“并走皮内，逐水气未得除”？乃因附子、白术合力将寒湿从骨节、肌肉向表层驱散，然而寒湿上升到达皮下、皮内之后，由于表闭不开，故出现瞑眩之反应，因此，此时宜加入开表之桂枝4两，以令寒湿透表而出。再如“身体重，腰中冷，如坐水中”之肾着汤（白术2两），乃因劳动汗出过后未及时更换衣物，令水湿从汗孔而侵入皮下、肌肉层面，出现“腹重如带五千钱”的典型症状；“脚肿如脱”之桂枝芍药知母汤（白术5两）以及“湿家身烦疼”之麻黄加术汤（白术4两），以上诸方皆说明痰、饮、水、湿在肌肉层面，皆为白术所主。2.4 关节、筋骨---附子附子，《神农本草经》云：“主风寒，咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚血瘕，寒湿踒躄，拘挛，脚痛，不能行步。”其性辛甘，内充实，外强健，其物不假系属，以气相贯而出，纯阳大热，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至[4][8]。张仲景治疗痰、饮、水、湿病，凡遇久病、真阳亏虚、病位较深之时，常用附子以起沉疴、壮元阳、散水饮。吉益东洞认为附子本为水气而设：“附子主逐水也。故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷……顷刻吐出水数升，而其所患者，顿除也，…附子逐水也明矣”。张仲景运用附子治疗痰、饮、水、湿病，着重取其病位在关节、筋骨，偶可旁及肌肉、皮肤，然终究重心在最里层。如“身体痛，手足寒，骨节痛”的附子汤证（附子2枚），“诸肢节疼痛”的桂枝芍药知母汤证（附子2两），“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”的甘草附子汤证（附子2枚），“身体疼烦，不能自转侧”的桂枝附子汤证（附子3枚），以上诸方，其风寒湿之病位皆在关节、筋骨，故以附子深入于里，散寒除湿。此外，尚有表现出“四肢沉重疼痛”“身瞤动，振振欲擗地”的真武汤证，其水饮虽停留于肌肉，因此真武汤中有散肌肉之水的白术、茯苓，然而其水乃因肾阳无力蒸腾化水而来，附子当必不可少，亦是从本而治。再有“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”的桂枝去芍药加麻辛附子汤证，水饮虽仅留于心下，然而方药中既有开表散邪之麻黄、桂枝，又有壮元阳、蒸腾化气之附子，以及贯通表里的细辛，足见其水饮病机已累及下焦真阳，故必以附子温肾阳而散水气[9]。可见，仲景运用附子治疗痰、饮、水、湿病，或病位在关节、筋骨，或病机已累及肾阳亏虚。2.5 表皮、皮下、肌肉、筋骨---桂枝仲景治疗痰、饮、水、湿病，运用范围最广的药物当属桂枝，其运用可涉及三焦，如上焦之大小青龙汤，中焦之苓桂剂（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等），下焦之肾气丸。桂枝不仅可贯穿三焦，从形体层次角度分析，更可覆盖表皮、皮下、肌肉、筋骨等病位，如治疗黄汗之芪芍桂酒汤（桂枝3两）、桂枝加黄芪汤（桂枝2两），溢饮之大青龙汤（桂枝2两）、小青龙汤（桂枝3两），皮水之防己茯苓汤（桂枝3两），风湿痹痛之桂枝附子汤（桂枝4两）、甘草附子汤（桂枝4两），历节久病之桂枝芍药知母汤（桂枝4两）。但是，桂枝并无利水湿化痰饮之功，《神农本草经》云：“桂枝，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹，利关节，补中益气”，后世诸多本草著作亦鲜论及桂枝利水之功，为何张仲景在治疗痰、饮、水、湿病证时反而桂枝用得最多最广呢？笔者认为此处当宜从桂枝的功效上着眼分析，桂枝色赤而条理纵横，犹如人体之经脉系络，赤色属心，纵横通脉络，故能利关节、温经通脉。《本经疏证》归纳桂枝的效用为“和营”“通阳”“利水”“下气”“行瘀”“补中”，且桂枝之利水之效，乃借其“通阳”之宣化之力，否则难以成功。因此，桂枝通卫阳、和营气，行于表皮、皮下以治黄汗；桂枝通阳化气，宣化水饮，行于肌肉以治溢饮、皮水；桂枝利关节、温经通脉，行于筋骨以治风寒湿痹、历节久痹。综上所述，桂枝虽非利水之品，然而因其具有通阳气、和营气、温经脉之功，故可外达表皮、肌肉，内至筋骨、关节，令痰、饮、水、湿得其宣化而无所遁行。3.结语痰、饮、水、湿分则为四，合则为一，在病理本质上一致，皆为阴邪致病，皆为水气之衍生变化。仲景治疗痰、饮、水、湿病具有共性，选方治疗形成了分部位、分表里、分三焦的特色，落实到具体的药物上，则有明显的分层次用药的特征。因此，通过研究仲景分层次用药的规律，可为临床治疗痰、饮、水、湿诸病提供更为精准的选药依据，提高临床疗效。参考文献[1]张立山,戴雁彦.试论少阳与痰饮水湿[J].中华中医药杂志,2017,32(03):1221-1223.[2]梁玮钰,吕翠霞.从“大气一转，其气乃散”论治痰饮咳喘[J].中华中医药杂志,2020,35(09):4581-4584.[3]朱光.论中医之饮[N].中国中医药报,2020-09-28(004).[4]廖华君，钟玉梅，张文婧，等.术数“三”在经方对药中的运用[J].辽宁中医杂志,2017，44(1):58-60.[5]林锋敏,肖海威,许家栋,等.《金匮要略》风水、里水、肺胀的病机联系辨析[J].中国中医急症,2020,29(05):904-907.[6]廖华君,文小敏,徐成贺,等.从弈理“布势”角度探讨经方组方规律[J].中华中医药杂志,2019,34(08):3663-3665.[7]王朝阳.《伤寒杂病论》中白术临床运用及证治规律研究[D].武汉:湖北中医药大学,2015.[8]尹玫,郜贺,白长川.张仲景附子应用十二法[J].辽宁中医药大学学报,2020,22(10):198-201.[9]郑浩迪.《金匮要略》运用麻桂剂类方的理论研究[D].北京:北京中医药大学,2017.（南方医科大学南方医院中医内科/廖华君医师原创，转载请注明出处） （以上中药与剂量，需要在专业中医师指导下方可使用）

儿童处于生长旺盛的时期，脏腑功能还没有完全发育成熟。在中医看来，儿童为纯阳之体，脏腑娇嫩，稚阴稚阳，虽生机旺盛，然而机体的防御力不足，易感受外邪而致病。中医儿科名家万全在钱乙《小儿药证直诀》“脏腑虚实辨证”的基础上提出小儿脏腑有“三不足两有余”，即肺不足、脾不足、肾常虚、心有余、肝有余。因此，小儿常易罹患肺脾两脏方面的疾病，即现代医学所谓的呼吸系统与消化系统疾病，如急性上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管哮喘、消化不良、急性胃肠炎、便秘等疾病。尤其是冬春季节，天气寒冷，儿童稚阴稚阳，形气未充，肺脾常虚，因此容易感受风寒之邪而出现外感疾病，出现发热恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰、气急、纳差等症状。笔者认为，医圣张仲景所著《伤寒杂病论》中的“苓甘五味姜辛汤”，可作为预防小儿冬春季节风寒感冒的保健方。因冬春季节气候寒冷，小儿又常见肺、脾不足，肺为娇脏，易感受风寒，脾虚则水谷运化功能失职，气血难以化生充足，因而易致中气亏虚，令机体的抗病防御功能下降，从而易受风寒的侵袭，而苓甘五味姜辛汤可针对这些问题进行预防。方中君药为干姜，味辛，性热，主入中焦，能温脾阳除胃冷而守中，入肺温肺而化痰饮水湿，为中焦与上焦之主药，干姜温脾肺之阳，令脾肺阳气强盛，而卫气出于上焦（心、肺），《黄帝内经》记载卫气具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的作用，从而令卫阳可敷布于体表发挥防御保卫的作用。臣药为茯苓，茯苓为古松之灵气沦结而成形，《神农本草经》云：“茯苓，甘平，主胸胁逆气……口焦，舌干，利小便”，其味甘先入脾，淡主养胃，纯以气为用，由升致降，其功在中土而升清阳，裨升阳以泄浊用，其治为自上及下，直浚其源，故在上焦而可益气祛痰，在下焦可健脾利水，从而令脾气强健，水液代谢正常，则机体不易感受外邪的入侵。佐药为细辛与五味子。细辛味辛性温，虽为手少阴心经之引药，实乃足少阴肾经之本药，能通精气，利九窍，化肺之寒饮，可以助干姜而增强其温肺的功效。五味子，性温，专敛肺气而滋肾水，收耗散之气，且《神农本草经》记载五味子“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦”，另外可佐制干姜、细辛的辛燥之性，有利于肺气的宣发肃降。使药为炙甘草，可益气和中，调和诸药。其中，干姜、细辛、五味子，为张仲景治疗寒饮咳喘之经典的铁三角组合，干姜温脾肺之气，散寒化饮，细辛外达太阳之表，内通少阴之里，助干姜发挥温肺化饮之功，五味子收敛肺气而益肾气，可助肺之收敛，制约干姜、细辛的温燥之性，三药犹如围棋棋局中的三足鼎立，垂莲挂角，相互照应，为治痰饮咳喘之典范。并且，干姜与炙甘草相伍，为张仲景治疗虚寒肺痿的甘草干姜汤，既可温中焦脾胃之阳，又可温肺脏之虚寒。由此可见，苓甘五味姜辛汤在临床治病中针对寒饮伏肺的咳喘患者而设，在日常保健预防中，本方亦可发挥重要的作用，尤其是针对现代社会儿童由于贪凉饮冷致脾肺虚寒、水湿内停的体质特点，以及冬春季节天气寒冷，南方湿气较重的气候特点，皆颇为适宜。（廖华君黄少慧孙晓敏 南方医科大学）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 

廖华君1，钟玉梅2，冯泳铿3，黄仕营 1△，朱章志4（1南方医科大学中医药学院，广东　广州 510515；2广州中医药大学，广东　广州 510405；3黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 4广州中医药大学第一附属医院，广东　广州510405）【摘要】 柴胡麻黄汤虽未见记载于《伤寒杂病论》，但是从自然科学的角度来看，柴胡麻黄汤与柴胡桂枝汤符合方剂学的轴对称特性；从医史文献的角度出发，后世有医家运用柴胡麻黄汤加味的记载；从临床实践的实情出发，亦存在此类方证的疾病患者。因此，临床遇到太阳与少阳并病的情况，需明白其治疗非只局限于柴胡桂枝汤一方，柴胡麻黄汤证亦普遍存在，须对此两个方证进行鉴别运用，以提高中医临床诊疗水平。【关键词】 柴胡桂枝汤证；柴胡麻黄汤证；并病；伤寒论医圣张仲景感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，在前人的基础上著《伤寒杂病论》，以六经为纲，八法为纬，钤领百病。诚如伤寒名家柯琴所言：“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制”。仲景识用精微，勤于临床，据证察脉，精辟地概括出疾病传变之“六经”规律，有循经传，有越经传，有并病，有合病，有直中，不一而足。其中，并病是指一经证候未罢，继而又见一经证候者，称其为并病；合病是指两经或三经证候同时并见者，称其为合病[1]。由于并病与合病波及的病位范围较为广泛，仲景解决此类问题往往观其脉证，灵活应对。有两经合病，只治一经者（如32条之葛根汤证、172条之黄芩汤证）；有三经合病，亦只治一经者（如99条小柴胡汤证、219条之白虎汤证）；有一经病证经过误治，而成两经并病，两经同治者（如163条之桂枝人参汤证）；有两经并病，两经同治者（如146条柴胡桂枝汤证）。经过研究，发现仲景在面对复杂病证之时，往往多从精简模式入手，重点解决某一经的问题，然后余处问题可自然而解。然而，临床亦可出现两经问题同时存在，难分轻重，且两经病证之病机可相互影响者，此时则宜同时调治两经，处方用药方面往往需合方治疗。1 太阳与少阳并病太阳，又称为巨阳，为三阳，为表，为开，为六经之藩篱，其最外层具有卫气之敷布，起着固护肌表、腠理、毛窍的作用[2]。少阳，又称为稚阳，为一阳，为半表半里，为枢，其阳气如初旭之升，不亢不烈，具有温熙脏腑、温通三焦的作用[3]。若病邪侵袭太阳，正气一时无法祛邪外出，邪气往里深入，极易波及少阳，形成太阳与少阳并病的证候。此时若太阳之邪不解，则外邪易继续深入侵害机体，越过半表半里而直入里；若少阳之邪不解，枢机不利，三焦气机郁滞，水液代谢失常，则太阳之邪亦不易宣散。因此，治疗宜外散太阳之邪，和解少阳之枢，方药可选用柴胡桂枝汤，条文146条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，或亦可以考虑针刺大椎穴、肺俞穴、肝俞穴等穴位，以疏泄太阳与少阳经气的郁滞，如条文142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞”。2 柴胡桂枝汤证柴胡桂枝汤为《伤寒论》中治疗太阳与少阳并病的一个经典方，又名柴桂各半汤，意为小柴胡汤剂量的一半，合上桂枝汤剂量的一半。“发热，微恶寒，支节烦疼”为太阳病证的表现，此处发热一般为轻度发热，非为壮热；恶寒只是轻微恶寒，较之恶风稍症状稍重，而非严重恶寒；支节烦疼，仅表现为某些肢体关节疼痛而烦，非为全身性的剧烈腰痛、骨节疼痛。由此可见，上述症状皆为太阳病之轻证。微呕，呕吐之程度较轻，非为喜呕之频频呕吐之重证；心下支结，心下指胃脘部，其病变范围较之胸胁部为小，非为胸胁苦满、胁下痞硬之重证。因此，上述症状皆寓示着少阳病之轻证[4]。综合分析，146条病证当为太阳与少阳并病，且症情相对较轻，主以调和营卫、解肌辛散的桂枝汤合上和解少阳、畅达枢机的小柴胡汤，且剂量只为原方的一半。桂枝汤与小柴胡汤合方，两方作用机制虽为不同，作用病位亦有差异，然而，两方合用，却有协同配合的效用。桂枝汤通过辛温宣散，调和营卫，可令表邪外解，从而令里气调和，如条文12条桂枝汤所对治的病证“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”之“干呕”，乃为表邪外束则里气不知之明证。小柴胡汤通过和解少阳，调和肝脾，疏通气机，可令三焦气机畅达，三焦通畅，亦有利于表邪的外解，如条文99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”，斡旋三焦，即可解表。3 柴胡麻黄汤证在临床实践中，笔者发现，运用柴胡桂枝汤并不能完全对治所有的太阳少阳并病的患者，临床除了有柴胡桂枝汤证外，不少患者尚可表现出柴胡麻黄汤证。柴胡桂枝汤证与柴胡麻黄汤证，虽皆为太阳与少阳并病而设，然而却有明显差别，一为桂枝汤合小柴胡汤，一为麻黄汤合小柴胡汤，根据《伤寒论》“太阳病篇”的论述，可知机体感受外邪之后，病证大体可往太阳中风之桂枝汤证与太阳伤寒之麻黄汤证2个方向转变，然而起决定作用的并非是外邪之“寒多”还是“风多”，更多的是依据患者的体质而定。若患者平素体质强壮，气血旺盛，腠理致密，那么感邪后易往伤寒表实的麻黄汤证转变；若患者平素体质较弱，腠理疏松，感邪后则易往伤寒表虚的桂枝汤证转变。所以，当患者出现太阳与少阳并病之际，根据机体的体质不同，亦当有柴胡桂枝汤与柴胡麻黄汤的差异，两者不可混淆。且根据方剂学具有的对称性特质，其同一方剂内部或不同方剂之间在配伍、功效、主治病证等方面存在着的对应关系[5]，可以知道柴胡桂枝汤与柴胡麻黄汤亦存在轴对称关系[6]。柴胡麻黄汤，《伤寒杂病论》未见记载。然而，张仲景是一位主张合方思路的医家，如《伤寒论》中治疗表郁轻证的桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，治疗太阳与少阳并病的柴胡桂枝汤，《金匮要略》中治疗水气病的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤等等，皆为合方的思路，以达到切对病机、增强疗效以及扩大主治范围等目的。依据仲景的合方思路与临床实践，临床应当存在一部分柴胡麻黄汤证的患者。在《外台秘要》亦有类似柴胡麻黄汤之记载，名为半夏汤，原文云：“疗上气，五脏闭塞，不得饮食，胸中胁下支胀，乍去乍来，虚气结于心中，伏气住胃管，唇干口燥，肢体动摇，手中疼冷，梦寐若见人怖惧，此五脏虚乏，诸劳气不足所致，并疗妇人方。当归、防风、黄芪各二两，柴胡半斤，细辛、麻黄、人参各一两，杏仁五十粒，桂心三两，半夏一升，大枣二十枚，生姜五两，黄芩一两。”[7]。其所描述之病症，与肝脾失调及外寒侵袭有关（即少阳病与太阳病之范畴），以麻黄、桂心、杏仁、防风、细辛解表寒，以柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣和解少阳、调和肝脾，以黄芪、当归补益气血，全方实由柴胡麻黄汤加当归、防风、黄芪、细辛组成，以治疗太阳少阳同病，兼有气血亏虚的病证。柴胡麻黄汤证患者体质一般较为壮实，肌腠致密，兼有气郁的特点。因此，若感受外邪，病在太阳，未及时解表祛邪，从而令邪气入侵少阳，出现太阳病未解而少阳病证又起的复杂证候，此为太阳少阳并病，症情与柴胡桂枝汤证有类似之处，亦有差异之分。柴胡桂枝汤证与柴胡麻黄汤证，虽皆有太阳病与少阳病的表现，然而辨证的着眼点在于：有汗与无汗，头项强痛的程度，以及脉象是否偏浮紧。因此，柴胡麻黄汤证的患者大多可见发热，恶寒较重，头项强痛，无汗，鼻塞流涕，咽干咽痛，食欲欠佳，胃脘部痞闷感，舌苔白腻，脉浮弦或浮紧等表现；柴胡桂枝汤证的患者则更多表现出发热，恶寒较轻，有汗出，食欲不振，心下痞塞胀满，舌淡红苔薄白，脉浮弦或浮缓等症。此为两方临床运用之辨证要点。4 临床验案医案1：谢某某，女性，24岁，2020年1月3日初诊。发热1天，昨日无明显诱因开始发热，体温为37.5℃，无恶寒，有汗出，肌肉酸痛，头晕，乏力，纳欠佳，稍有胃胀，口干舌燥，饮不解渴，形体偏于柔弱，舌淡胖，舌尖偏红，苔薄白，脉细弦略浮，沉取不足。病机：太阳少阳并病方拟：柴胡桂枝汤加味中药：北柴胡20g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，黑枣10g，甘草5g，桂枝10g，白芍10g，生石膏20g，生姜3片。3剂，每日1剂，水煎取400毫升，分2次温服。随访：服药后低热消失，肌肉酸痛明显好转。按语：患者发热1天，无恶寒，有汗出，肌肉酸痛，脉细弦略浮，当属太阳病证；纳欠佳，稍有胃胀，脉细弦，当属少阳病证。视患者形体偏于柔弱，有汗出，肌肉酸痛，脉细弦略浮，纳欠佳，稍有胃胀，当为柴胡桂枝汤证的辨证着眼点，因此主以柴胡桂枝汤治疗，又因其口干舌燥，饮不解渴，舌尖偏红，内有郁热之象，因此加生石膏以泻热止渴，方证合拍，故收佳效。医案2：陈某某，男性，52岁，2020年1月12日初诊。流涕、咽痛3天，服感冒药后无明显好转，咽痛，咽干，流涕，喷嚏较多，稍畏寒，无发热，无汗，头项强硬不舒，胸廓两边有游走性刺痛感，纳欠佳，不欲饮食，眠差，舌淡红，苔白腻，脉浮紧，沉取不足。病机：太阳少阳并病方拟：柴胡麻黄汤加味中药：麻黄12g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g，柴胡10g，黄芩4g，党参5g，大枣10g，法半夏5g，连翘5g，桔梗5g，生姜2片。3剂，每日1剂，水煎取400毫升，分2次温服。随访：痊愈。按语：患者流涕，喷嚏较多，畏寒，无汗，头项强硬不舒，脉浮紧，此为太阳病证；咽痛，咽干，胸廓两边有游走性刺痛感，纳欠佳，不欲饮食，此为少阳病证。因患者出现无汗、头项强硬不舒、脉浮紧等症，当为柴胡麻黄汤证的辨证着眼点，因此治以柴胡麻黄汤，以开表宣肺，和解少阳，加连翘、桔梗以增强利咽之功，病机与方药相应，故疗效卓著。中医学的对称性法则是指中医学在认识人体和同疾病作斗争的过程中发现存在天人、上下、左右、阴阳、气血、表里等有规律的相互对应现象[5]。柴胡桂枝汤与柴胡麻黄汤，从自然科学的角度来看，符合方剂学的轴对称特性；从医史文献的角度出发，后世医家有运用柴胡麻黄汤加味的记载；从临床实践的实情出发，亦存在两类方证的患者。因此，临床工作者宜留心重视柴胡麻黄汤证的辨识，亦需明白太阳与少阳并病，其治疗非只局限于柴胡桂枝汤一方，柴胡麻黄汤证亦普遍存在，临床诊疾辨证须从实际出发，灵活辨治。参考文献[1]刘南阳,李振华,史彬,等.合病、并病研究述要[J].中国中医基础医学杂志,2019,25(11):1490-1491+1495.[2]廖华君,张雯,朱章志,等.立足六经探讨张仲景辨治心悸的研究[J].中华中医药杂志,2019,34(9):3939-3942.[3]李春红.试论少阳病临证辨识[J].中华中医药杂志,2019,34(12):5835-5836.[4]高玥璇.柴胡桂枝汤治疗荨麻疹少阳证的临床疗效观察[D].北京:北京中医药大学,2019.[5]郭蕾,李强,都广礼.论方剂的对称性[J].中医杂志,2016,57(14):1177-1180.[6]曹凤波,杨晓军.论《伤寒杂病论》中方剂的轴对称性[J].中医药导报,2020,26(1):86-88.[7](唐)王焘著;王淑民校注.外台秘要方[M].北京:中国医药科技出版社，2011:171. （以上中药与剂量，需要在专业中医师指导下方可使用）（南方医科大学南方医院中医内科/廖华君医师原创，转载请注明出处）

现在很多患者由于工作压力较大，生活节奏加快，无法再像传统的中药煎煮方法一样亲自熬药，当然有些患者会选择药房或者药店代煎，这不失为一种较好的方法。但假如患者需要经常出差，或者外出某地，途中携带液体的中药依然十分不便利，那么，是否有更好的方法呢？选择中药颗粒剂无疑可以很好地解决这个问题，中药颗粒剂如何服药呢？下面是简单实用的服用方法。1、一般而言，药房会将每1剂颗粒剂分成2小包，1天内分2次服完。（例如医生给你一共开了5天的中药颗粒剂，那么你在药房就会收到10小包药物，每天服2小包，5天服完）2、下面谈谈第1天服药的细节。3、首先早餐前或早餐后1小时，服第1次。4、将1小包颗粒剂药物拆开，倒进容器里（或大碗，或大杯子，可容纳200ml以上液体的容量）。5、用热水壶把200ml的水烧开到100℃（最好是用纯净水），将200ml的热水倒进盛放药物颗粒的容器里，用勺子搅拌，令其溶解，成为药液。6、等待10-20分钟，药液不太烫的时候，温热服用。7、然后晚餐前或晚餐后1小时，服第2次。方法同前。8、这样就将1剂中药颗粒剂服完了。明天服用第2剂，方法同上。

1.最好使用砂锅。2.把药物放入砂锅内，然后向砂锅内倒入清水，倒多少水呢？用手把药物压下，水需要高出药大约2厘米。3.浸泡药物15-30分钟。4.先用大火将砂锅里的水煮沸，然后调成小火，调小火的那一刻开始计算时间，调小火后再煲20-30分钟即可。5.药煲好后，立即倒出药液（大约1碗药液比较合适），这种药液属于头煎，药味比较重，药效比较好。6.然后，接着返煲。7.倒1碗半清水至药渣中，先大火将砂锅里的水煮沸，然后调成小火，调小火的那一刻开始计算时间，调小火后再煲20-30分钟即可。8.药煲好后，立即倒出药液（大约1碗药液比较合适），这种药液属于尾煎，药味比较淡，药效相对没头煎好。9.将头煎的药液与尾煎的药液合并在一起，搅匀后，再分成2碗。10.上午服1碗，下午服1碗。建议饭后1.5小时服用比较好。另外注意：a：煎药新手一开始可能最头疼的就是到底应该放多少水，这个不用愁，建议按照上面的水量放，如果煎药的过程中，发现水不够，需要加水，建议加入100℃的开水比较好。煎完1包，后面就会有经验了。b：如果有药物标明要“先煎”，则需要先煮该药物30分钟；如果有药物标明要“后下”，则需要在头煎的最后5分钟把该药物放下去。尾煎不存在“先煎”“后下”的说法，正常即可。

廖华君，文小敏，徐成贺，黄仕营，余洁英，张雯，潘东梅（南方医科大学中医药学院，广东　广州 510515）【摘要】  新型冠状病毒肺炎患者大多为轻型与普通型，少数可转为重型，其机理正如吴又可所言“正虚邪实，其发必重；正虚邪微，其发必轻”，然邪实方面（病毒的毒力）往往由病毒本身决定，人类难以更改；正虚却可以提前诊断，提前干预，通过使用正确的扶正方法（益宗气，升清阳，温通阳气，宣畅气机）以及避免使用耗伤正气的方法（过汗、峻下、苦寒冰伏），可令体虚患者正气充沛，祛邪有力，疫气易于外透，不致出现正气溃败，疫毒内陷的危险重症。【关键词】  新型冠状病毒肺炎；疫毒内陷；正气亏虚；预防策略中国历史上记载的瘟疫多不胜数，据《中国古代疫情流行年表》辑录，单1840年以前就有多达826条记录，中国人民在与瘟疫的斗争历史中，中医一直起着至关重要的作用，《伤寒杂病论》、《温疫论》、《伤寒瘟疫条辨》、《疫疹一得》等著作皆为抗击疫病的经典作品，对医生诊治、防控疫病，起着重要的指导作用。自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎的患者日渐增加，疫情的范围也由局部爆发转向全球蔓延，形势日益严峻。目前，通过中西医结合的方法进行联合防治，我国的疫情已得到有效的控制。在临床诊治过程中，发现大部分新型冠状病毒肺炎属于轻型及普通型，出现发热，咳嗽，乏力，周身酸痛，舌质淡，苔白厚或薄黄，脉濡或滑数等表现，有少数感染者易转为重症，严重威胁患者的生命[1]。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差，儿童病例症状相对较轻。新型冠状病毒肺炎患者的不同临床分型，揭示着截然不同的预后转归，为何有少部分患者初起症状与轻型、普通型患者相似，然后随着病情的进展，会往重症，乃至危重症转变？基于中医学“治未病”的既病防变理念，如何令轻型与普通型患者不再向重型转变实属当前的一个重要课题，笔者认为可从“疫毒内陷”的角度进行探索，兹就于此，详述于下，与诸同仁商榷，求方家斧正。1 “疫毒内陷”概述《说文解字》云：“疫，民皆疾也”。疫疠病邪又称为疫气、疠气、厉气、疫疠之气，因其致病暴戾，故亦称为戾气。疫气除具有强烈的传染性，极易引起流行之外，尚具有强大的毒力，无分老幼，人人触之即病，因此《黄帝内经》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。本次疫情，根据发病的天时、地域特点以及患者的临床表现等因素，多数学者认为当属“寒湿疫”[2]，亦有学者认为是“湿（毒）疫”[3][4]，目前就偏寒或偏热尚无统一定论，“湿疫”却已达成共识。据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》的资料，在诊治过程中，临床发现大部分新型冠状病毒肺炎患者属于轻型及普通型，出现发热，咳嗽，乏力，咽痛，周身酸痛，头身困重，纳呆，恶心，胸闷憋气，大便粘腻不爽，舌质淡红，苔白厚或白腻或薄黄，脉濡或滑数等症状体征。“有少数感染者易转为肺炎重症，多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等”（《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》）。这部分少数患者初起时症状与轻型相似，持续数天不解，然后突然病情急转直下，迅速进入重症、危重症状态，严重威胁生命，如此表现当属于“疫毒内陷”，亦是本次疫病可怕之处。由于本次疫气毒力较强，对于老年患者以及慢性基础病患者破坏力尤其巨大，机体正气无法与疫气抗衡，正虚邪盛，正退邪进，极易导致疫毒深陷于里，伏于营分、血分，侵及肺脏、心脏、肾脏等重要脏腑，从而出现一系列险恶证候。《瘟疫论》云：“正虚邪实，其发必重；正虚邪微，其发必轻”。因此，导致“疫毒内陷”的原因，除了疫气的毒力强大之外，与人体的正气亏虚实有着密切的关系。当然，疫气的毒力强弱非人力所能左右，然而机体正虚方面我们却可以通过提早认识，提早干预，起到预防与治疗的作用。2 “疫毒内陷”机体的正虚特点2.1 宗气下陷，抗邪无力宗气积于胸中，又称为大气、胸气、胸中大气，上出于喉咙，走息道而司呼吸，贯心脉以行气血，自上而下分布，通过三焦，向下蓄积于脐下丹田，以资养先天元气，为诸气之总司。《读医随笔》云：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也”。张锡纯专注于临床，对宗气研究尤为深入，创立升陷汤以治大气下陷，临床常收显效，其认为宗气具有撑持全身之效用，为诸气之纲领，“大气者，内气也；呼吸之气，外气也”，“肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”（《医学衷中参西录》），呼吸之气与胸中大气乃为标与本的关系，唯有宗气充足，呼吸方能缓慢、均匀、有力；唯有宗气运转，邪气方能消散、祛除，诚如《金匮要略》云：“大气一转，其气乃散”。由此可见，机体的宗气充沛、强大，不仅呼吸顺畅、气血调和、五官聪敏、精神振奋，且具有强大的抗邪外出的能力。若云肌表、腠理、口鼻为人体的第一道屏障，那么宗气则为人体的第二道防线，外邪即便突破第一道屏障侵入于里，若宗气充沛，其抗邪力量强大，亦可与邪气相搏，驱邪外出。若邪气盛，宗气虚，正气溃败，则邪气极易深入于里，直接侵及重要脏腑，令病势危笃，《黄帝内经》云：“善治者治皮毛，……治五脏者，半死半生也”。本次新型冠状病毒，符合温疫学派所云的“疫气”，其从口鼻而入，毒力甚强，易广泛流行，触其疫气者，人人皆病，然据疫区临床所见，大部分感染新型冠状病毒患者为轻型与普通型，仅有少数患者易转为重型，且以“老年人和有慢性基础疾病者预后较差”为特点。关于人体的衰老规律，《黄帝内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，可知人至中年，气便开始衰弱，至六十，宗气已大衰，其抗邪之力虚衰明矣。疫气虽非自然界普通之邪气，《温疫论》云：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，然其侵犯人体，必然引发正气奋力抵抗之效应，故其侵入路径亦遵循由表及里、由浅入深的过程。若机体抵抗有力，疫气毒力虽盛，仍难以进展迅速，只留于卫分或气分，表现出发热，咳嗽，乏力，咽痛，周身酸痛，身热不扬，纳呆，恶心呕吐，便秘，舌淡或胖大，苔白厚或黄腻，脉濡或滑数等特点，此为轻型与普通型的证候表现。从邪正交争病位分析，此时疫气或未通过卫表，或已突破卫表，侵入于里，出现卫分证或卫气同病。何以疫气难以迅速深入？盖因机体的宗气构筑第二重防线，阻疫气于外，令其难以再度深入营分、血分，亦难以突入重要脏腑。相反，宗气下陷的患者，无法构筑第二重防线，致疫气突破卫表，宗气无力阻挡，故疫气长驱直入，深入营血分，病情表现出喘憋气促，大热烦渴，神昏谵语，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌绛少苔，脉沉细数等特点，造成“疫毒内陷”之局面，病情危重。预防策略1）体虚者宜尽早扶正宗气素虚的患者，出现面色苍白或萎黄，神情萎靡，少气懒言，语声低微，脉细无力，沉取力弱等表现，感邪早期即当使用益气升阳之品，令宗气充实，方有能力抗邪于外，扶正祛邪同步，正气充则邪易却，其法可参张锡纯之升陷汤及李东垣之补中益气汤。姜良铎亦强调治疗宜早用补气，若宗气不陷，营阴不竭则预后良好[5][6]。2）体虚者忌发散太过起病早期，若患者体质本虚，即使此时兼有恶寒，发热，无汗，头项强痛，肢节烦疼，脉浮紧等外寒闭表的证候特点，亦不可贸然使用麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等辛温发汗之剂，大量发汗，以免气随汗泄，宗气大虚，令疫毒有内陷之机会。3）体虚者忌用下法起病早期，体虚患者不论因其宗气太虚，无力排便所导致的腹胀、便秘，亦或因其阴液素亏，肠道失润所致便秘，皆不可贸然施用下法，因疾病早期，疫气尚留于卫表，此时用下法，极易损伤宗气，破坏机体的第二道防线，令宗气大虚，无力抗邪于外，致“疫毒内陷”之危局。2.2 脾肺阳虚，化湿无力肺居高位，为相傅之官，司呼吸，主一身之气，主通调水道，其一张一合，宣发肃降，令气血调畅，水液通行，如雾露之气，灌溉全身。脾隶中焦，为仓廪之官，后天之本，气血生化之源，主运化，主散精，可将水液转化为精微物质，清者上传于肺，由肺敷布，浊者沉输下焦，由膀胱排出。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”，此段经文可以最好地阐释脾肺两脏在水液代谢中所起的核心作用。水为自然界阴性物质，最需阳气温化，因此，凡欲运化、温通、转输、气化水液，必俟阳气充足，方能见功，人体参与水液代谢的三脏一腑（肺、脾、肾、三焦），皆为其脏腑之阳气在发挥关键作用（肺阳敷布水液、脾阳运化水液、肾阳蒸腾水液、三焦之阳通行水液）。若肺阳亏虚，上焦化水能力减弱，水液停留上焦，甚则侵入肺脏、胸膜等脏器；若脾阳不足，无法将水液运化为精微物质，废水潴留，停滞中焦，水气轻清，易上下流行，四处蔓延，累及全身。本次疫病隶属“湿疫”，其临床表现中“湿”性的特征非常明显：周身酸楚，肌肉酸痛，头身困重，胸闷脘痞，纳呆，大便溏或粘腻不爽，舌苔白厚腐腻或白腻或黄腻，脉濡或滑。平素阳气充足的患者，虽感染此“湿”性疫气而受病，病症表现出湿性特点，然其阳气不虚，自染病起，脏腑之阳气便可快速发挥温运、气化水湿之作用，如此当可与疫气抗衡、周旋，不至于立即沦陷。若患者素体脾肺阳虚，本身化湿力弱，再复遇此“湿疫”，无异于雪上加霜，令水湿难化，潴留上中二焦。疫气毒力甚强，水湿又无以得其宣化，必然向内浸渍脏腑，疫毒迅速入里，形成“疫毒内陷”之危局。疫区一线放射科医生团队发现新冠病毒肺炎患者的胸片初期多无异常发现，或呈支气管炎、细支气管炎表现，病变明显时双肺多发斑片状或团片状实变影，病变严重时双肺弥漫性实变，呈“白肺”表现。CT初期显示病灶以不规则形、扇形多见，病灶密度不均，常为局限性小斑片或者大片状磨玻璃影，多数病灶内纹理呈网格状（铺路石征）；进展期病变范围融合扩大，可累及多个肺叶；重症患者可见双肺弥漫性病变，大部分受累时呈“白肺”表现，合并少量胸腔积液[7][8],其影像学的特点在中医看来，重症期的“白肺”，当属水湿侵入肺脏，疫毒内陷的征象。预防策略1）阳虚者早期宜温通阳气，宣畅气机脾肺阳气素虚的患者，在起病早期，出现面色晃白，精神萎糜，口淡无味，四末冰凉，恶心呕吐，大便溏泄，舌淡胖苔白腻或白厚，脉细弱无力等表现，此时在解表透邪，芳香辟秽的同时，宜兼顾患者的阳虚体质。此时不在于运用燥热壮阳之品以补阳，而在于使用辛香淡渗之品以宣展气机，淡渗利湿，诚如温病大家叶天士《温热论》所云：“通阳不在温，而在利小便”。国家卫健委、国家中医药管理局推荐的“清肺排毒汤”中含有五苓散，取其通阳之功，可谓深谙妙理。2）阳虚者早期忌用苦寒，以免“冰伏”阳气素虚的患者，在起病早期，虽兼有咽痛，身热，口干，便秘，苔黄腻或黄燥，脉滑数等里热之征象，亦不可动辄使用苦寒直折或凉血泻热之品，以免苦寒败胃，更伤脾肺阳气，令机体阳气衰微，气机失畅，水湿潴留，形成“疫毒内陷”之危局。3 结语综上所述，新型冠状病毒肺炎患者大多为轻型与普通型，少数可转为重型，其机理正如吴又可所言“正虚邪实，其发必重；正虚邪微，其发必轻”，然邪实方面（病毒的毒力）往往由病毒本身决定，人类难以更改；正虚却可以提前认识，提前干预，通过使用正确的扶正方法（益宗气，升清阳，温通阳气，宣畅气机）以及避免使用耗伤正气的方法（过汗、峻下、苦寒冰伏），可令体虚患者正气充沛，祛邪有力，疫气易于外透，不致出现正气溃败，疫毒内陷的危险重症。参考文献[1]杨家耀,苏文,乔杰,等.90例普通型新型冠状病毒肺炎患者中医证候与体质分析[J/OL].中医杂志:1-4[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200221.1513.004.html.[2]仝小林,李修洋,赵林华,等.从“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的中医药防治策略[J/OL].中医杂志:1-6[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.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葛根芩连汤是临床治疗胃肠型感冒的经典方，《伤寒论》第34条记载道：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，张仲景本意是说患者起初为风寒感冒，按理应该用桂枝汤治疗，但是医生误用下法，导致患者腹泻不止，脉象急促，喘息而且多汗，仲景认为此时宜用葛根芩连汤为主治，方为合拍。后世医家通过对葛根芩连汤的研究与运用后，认为此方的辨证要点在于：发热，呼吸急促，汗出多，腹痛，下利臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数有力。 验案举隅： 谢某 男 7岁 感染性发热 2022.2.6 正月初六 立春后2天 周日 腹痛、发热3天，腹痛以脐周为主，有恶心感，欲吐难吐，体温最高可达38.9度，口服美林后可退，但易反复，今晨体温为37.6度，头痛，无流涕、咳嗽，大便每日2次，呈糊状，未见粘液脓血，矢气较多，矢气时肛门有疼痛感，舌尖红，苔轻中度黄腻，脉浮滑数有力。血常规示：白细胞与中性粒细胞增高，急诊科诊断为感染性发热，新冠核酸检测阴性。 处方：葛根芩连汤 葛根30g 黄芩10g 黄连5g 甘草5g 木香12g 麸炒枳壳10g 姜厚朴5g 焦六神曲20g 紫苏叶12g 1剂颗粒剂 葛根30g 黄芩10g 黄连5g 甘草5g 木香10g 麸炒枳壳10g 姜厚朴5g 炒神曲20g 紫苏叶10g 1剂 嘱患者家属急用开水冲泡颗粒剂，先用1剂，回家再用药罐煲第2剂中药。 随访：患者服用1剂，热退，腹痛止，但食欲欠佳，2剂服毕，病愈。 按语：本案患者出现发热、腹痛3天，体温最高可达38.9度，口服美林后热势反复，头痛，大便呈糊状，肛门疼痛，舌尖红苔黄腻，脉浮滑数有力，典型的阳明病证，且病位属三表七里，因此用葛根解其表热，黄芩、黄连清阳明里热，再加木香、枳壳、厚朴、紫苏叶以行其腑气，黄连配木香，又有香连丸的组合，最后配神曲，消积导滞，诸药合用，切对病机，故病症好转极速！ （南方医科大学南方医院中医内科/廖华君医师原创，转载请注明出处） （以上中药与剂量，需要在专业中医师指导下方可使用）

阴虚质----肺阴亏虚，久咳不已肺肾阴虚，痰饮上泛在感冒后咳嗽的阴虚患者中，以肺阴虚与肾阴虚的体质最为多见。因肺属金，肾属水，在生理情况下，肺阴可滋养肾阴，肾阴亦可滋润肺阴，呈现金水相生的状态。因此，感冒后咳嗽的阴虚患者，阴虚轻证往往以肺阴虚为多，及至重证，往往出现肺肾阴虚同时并见的情况。此类患者感受外邪，治疗后表邪易解，然而咳嗽大多缠绵难愈，往往形成内伤咳嗽，不易痊愈。此类患者，大多表现出：干咳少痰，或无痰，甚至痰中带血，咳嗽呈阵发性，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌苔少，脉细数等症。此时治宜滋阴润肺，敛肺止咳，方宜选麦门冬汤，或百合固金汤。若兼有肾阴虚，痰饮上泛，患者表现出腰膝酸软，喘息气短，动则尤甚，痰多色白，涕泣俱出，尺脉空虚等症，则宜肺肾双补，化痰平喘，方宜选金水六君煎加味。病案5朱某，女性，45岁，2019年3月26日初诊。主诉：反复咳嗽1年余。患者形瘦，面色苍白少泽，面皮薄状，咳嗽无力，痰易咯出，色黄，质偏稀，量多，气短，鼻塞，遇寒加重，腰痛无力，舌苔少，苔中间轻度白腻，右脉浮细，右关浮甚，右寸弱，右尺虚欠根，左脉浮革，沉取豁豁然空。证属肺肾阴虚，痰饮上泛，下虚上实。治法：肺肾双补，化痰止咳。方拟金水六君煎加味：熟地黄40g，当归20g，陈皮20g，茯苓20g，法半夏10g，乌梅10g，干姜5g，葶苈子15g，黑枣5枚，麸炒苍术10g。6剂,每日1剂，每日2次。服药后咳嗽明显好转，后在此方基础上加减化裁，调理1月余，诸证遂愈。（以上中药与剂量，需要在专业中医师指导下方可使用）（南方医科大学南方医院中医内科/廖华君医师原创，转载请注明出处）